Miejscowość, data
………………………………
Adresat:
Sklep Safecam.pl
Patryk Halota Marketing Group
ul. Górczewska 222/290
01-460 Warszawa
NIP: 9452177859
Dane Klienta: (imię i nazwisko, adres, adres e-mail, nr telefonu)*: ………………………………………………………………………………………………………….……………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując moje uprawnienia, z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu** ..................................... umowy dotyczącej zakupu/ dostawy rzeczy*** (opis towaru, numer zamówienia/ numer faktury, przyczyna odstąpienia)* ......................................................................................................,
…………………………………………………………………………………………………………………………….………….doręczonej mi w dniu ................................................**
…………………………………………
Data i podpis
(jeżeli oświadczenie jest składane w formie pisemnej)
*Klient jest zobowiązany do podania adresu, pozostałe dane do uzupełnienia opcjonalnie
** Należy wskazać jedną z dat: zakupu lub doręczenia
*** Skreślić niewłaściwe